Ինչպե՞ս (և ինչու) սկսել զբաղվել նյարդաֆիզիոլոգիայով

---

ծլվլոց

Կլինիկական նյարդաֆիզիոլոգիան գտնվում է գիտության և կլինիկական պրակտիկայի խաչմերուկում՝ առաջարկելով կլինիկական ախտորոշումը հիմնավորելու և աննորմալ շարժումները հասկանալու ու քանակականացնելու հզոր միջոց: Այնուամենայնիվ, շատ վաղ կարիերայի նյարդաբանների համար այս ոլորտ մուտք գործելու ուղին կարող է անորոշ թվալ: Սկսելու եղանակները պարզելու համար Սիդնեյի համալսարանի դոկտոր Էլի Մատարը զրուցեց Նիդեռլանդների Գրոնինգենի համալսարանական բժշկական կենտրոնի նյարդաբանության ամբիոնի Շարժման խանգարումների փորձագիտական ​​կենտրոնի նախագահ, պրոֆեսոր Մարինա դե Կոնինգ Տեյսսենի հետ: 

Պրոֆեսոր դե Կոնինգ Տեյսսենը առաջատար ձայն է եղել նյարդաֆիզիոլոգիայի կիրառման գործում շարժողական խանգարումների, մասնավորապես՝ միոկլոնուսի, դողի և ֆունկցիոնալ խանգարումների դեպքում: Նա կիսվել է իր մտքերով ուսուցման, մենթորության և ժամանակակից նյարդաբանության մեջ էլեկտրաֆիզիոլոգիայի զարգացող դերի վերաբերյալ: 

Հարց. Ինչպե՞ս սկսեցիք հետաքրքրվել շարժողական խանգարումների նյարդաֆիզիոլոգիայով։ 

Նիդեռլանդներում էլեկտրաֆիզիոլոգիան նյարդաբանության ուսուցման անբաժանելի մասն է կազմում՝ ընդհանուր առմամբ վեց տարի տևողությամբ, որից մեկ տարին ամբողջությամբ նվիրված է էլեկտրաֆիզիոլոգիային։ Այդ ընթացքում ես հայտնաբերեցի, որ իսկապես վայելում եմ չափման գործընթացը, քանի որ կա խորը բավարարվածություն տեսածը քանակականացնելու կարողության մեջ։ 

Իմ դոկտորական թեզը հիպերէկլեքսիայի վերաբերյալ էր, և չնայած մենք այն ժամանակ չէինք օգտագործում «բիոմարկեր» տերմինը, մեր էական նպատակն էր՝ գտնել հիվանդների մոտ օբյեկտիվ չափանիշներ: Մենք ուսումնասիրեցինք վախի ռեֆլեքսները լսողական խթանների միջոցով, և ես կատարեցի ինչպես գենետիկական, այնպես էլ էլեկտրաֆիզիոլոգիական վերլուծություններ՝ ծանրությունը գնահատելու և հիվանդներին վերահսկիչ խմբի հետ համեմատելու համար: Այդ փորձը համոզեց ինձ, որ նյարդաֆիզիոլոգիան իսկապես կարող է կամուրջ դառնալ մեխանիզմի և կլինիկական արտահայտման միջև: 

Հարց. Ձեր կարծիքով, որտե՞ղ է նյարդաֆիզիոլոգիան ամենաշատը ազդում շարժողական խանգարումների ախտորոշման և կառավարման վրա: 

Այն հատկապես արժեքավոր է հիպերկինետիկ շարժողական խանգարումների, մասնավորապես՝ դողի և կտրուկ շարժումների, ինչպիսին է միոկլոնուսը, ինչպես նաև ֆունկցիոնալ շարժողական խանգարումների դեպքում: Պարկինսոնիզմի կամ դիստոնիայի նման դեպքերում էլեկտրաֆիզիոլոգիան ավելի շատ հետազոտական ​​դեր է խաղում (այս պահին): Սակայն կլինիկական պրակտիկայում իրական ախտորոշիչ արդյունքը ստացվում է կտրուկ և դողացող շարժումների վերլուծությունից: Օրինակ, երբ դժվար է տարբերակել խորեան և միոկլոնուսը, ԷՄԳ-ն կարող է օգնել որոշել պոռթկման տևողությունը և օրինաչափությունը՝ պարզաբանելով, թե արդյոք շարժումը կեղևային միոկլոնուս է, դողացող, թե խորեաձև: 

Հարց. Կարո՞ղ եք հիշել մի դեպք, երբ նյարդաֆիզիոլոգիան փոխել է ախտորոշումը կամ բուժումը: 

Այո, մի քանիսը։ Հիշարժան օրինակ են ատաքսիայով հիվանդներին, ովքեր նույնպես ընկել են։ Դրանք հաճախ վերագրվում են ատաքսիային, բայց երբ կլինիկական հետազոտության ժամանակ նկատում եք կտրուկ միոկլոնիկ շարժումներ և էլեկտրաֆիզիոլոգիայի միջոցով գրանցում եք բացասական միոկլոնուս, պատկերը լիովին փոխվում է։ Նրանց ընկնելը կարող է առաջանալ մկանային տոնուսի անցողիկ անկումների, այլ ոչ թե անհավասարակշռության, ինչը դրանք դարձնում է բուժելի։ 

Ես նաև տեսել եմ դեպքեր, երբ ԷՄԳ-ն բացահայտում է ոչ ֆունկցիոնալ միոկլոնուսի և ֆունկցիոնալ ծածկույթի համակեցություն: Էլեկտրաֆիզիոլոգիան օգնում է տարբերակել երկուսը կամ հաստատել դրանց առկայությունը: Այդպիսի օրինակներից մեկը DYT11 (դիստոնիա միոկլոնուս) ունեցող հիվանդի դեպքն է, որը որոշ ժամանակ կայուն էր, և ավելի մեծ տարիքում սկսեց վատթարանալ՝ ավելի կտրուկ շարժումներով, ինչը խիստ ոչ տիպիկ է այս վիճակի համար: Էլեկտրաֆիզիոլոգիայի միջոցով մենք կարողացանք ընդգծել, որ վատթարացումը պայմանավորված էր ֆունկցիոնալ շարժման խանգարումներով: Այսպիսի պարզությունը կարող է անգնահատելի լինել թե՛ բժիշկների, թե՛ հիվանդների համար՝ իրենց ախտորոշումը հասկանալու և ընդունելու հարցում: 

Հարց. Շարժողական խանգարումներով հետաքրքրվող պրակտիկանտները ի՞նչ հիմնական նյարդաֆիզիոլոգիական հմտություններ պետք է սովորեն: 

Կարևոր է հասկանալ ԷՄԳ-ի հիմունքները, այդ թվում՝ թե ինչ տեսք ունի մկանային ակտիվությունը ասեղային և մակերեսային ձայնագրություններում՝ տարբեր նյարդաբանական վիճակներում: Սակայն շարժողական խանգարումների դեպքում հիմնական հմտությունը պոլիմիոգրաֆիան է (բազմաալիք ԷՄԳ): Եթե դուք սովորում եք միայն մեկ տեխնիկա, սովորեք դա: Մի քանի մկաններից միաժամանակ ձայնագրությունը թույլ է տալիս գնահատել պոռթկման տևողությունը, համաժամանակյա և հերթագայող, ինչպես նաև պրոքսիմալ և դիստալ ներգրավվածությունը: Ավելին, կարելի է ուսումնասիրել ակտիվացման օրինաչափությունը, ինչպիսին է հիպերեկպլեքսիայի ժամանակ վախի ռեֆլեքսը: Բազմաալիք ԷՄԳ-ն հիմք է դողի և միոկլոնուսի ուսումնասիրության համար, ինչպես նաև ֆունկցիոնալ շարժողական խանգարումների համար, օրինակ՝ ներգրավման առանձնահատկությունները բացահայտելով: Պոլիմիոգրաֆիան նաև օգտակար է դիստոնիայի դեպքում՝ բոտուլինային տոքսինով բուժումից առաջ ամենաակտիվ մկանները բացահայտելու համար: ԷՄԳ-ից բացի, աքսելերոմետրիան կարող է օգտագործվել ոչ միայն կլինիկայում ախտորոշման, այլև տանը երկարատև մոնիթորինգի համար: ԷՄԳ-ի և աքսելերոմետրիայի չափումները նաև օգնում են ձեզ կատարելագործվել ֆենոմենոլոգիայում, քանի որ դուք կարող եք կարգավորել այն, ինչ տեսնում եք նյարդաֆիզիոլոգիայի միջոցով: 

Իհարկե, ԷԷԳ-ն նույնպես արժեքավոր գործիք է, և դրա պոլիմիոգրաֆիայի հետ համադրումը կարող է օգնել բացահայտել կեղևային համընկնող գործոններ, ինչպիսիք են կեղևային ցատկերը կեղևային միոկլոնուսի դեպքում կամ Bereitschaftspotential-ը ֆունկցիոնալ շարժողական խանգարումների դեպքում: Սակայն, եթե դուք ստիպված լինեք ընտրել միայն մեկ տեխնիկա, պոլիմիոգրաֆիան մնում է հիմնական հմտություն շարժողական խանգարումներով հետաքրքրվող յուրաքանչյուրի համար: 

Հարց. Ի՞նչ տարբերակներ կան լրացուցիչ ուսուցման համար: 

Նրանց համար, ովքեր դա հնարավոր է, իդեալական կլինի 6-12 ամսվա կրթաթոշակ ստանալ այնպիսի կենտրոնում, որտեղ ինտեգրված են կլինիկական նյարդաֆիզիոլոգիան և շարժողական խանգարումները: Լավագույն ուսուցումը տեղի է ունենում, երբ դուք կարող եք տեսնել հիվանդներին, առաջ քաշել վարկածներ և անմիջապես ստուգել դրանք պոլիմիոգրաֆիայի և էլեկտրաէնցեֆալոգրաֆիայի միջոցով: Հետևաբար, փորձեք համոզվել, որ ամբողջ օրը չեք անցկացնում միայն էլեկտրաֆիզիոլոգների հետ, այլև տեսնում եք կլինիկական կողմը, որտեղ կարող եք ուղղորդել հարցերը: 

Եթե ​​դուք նման միջավայրում չեք գտնվում, կարճատև գործնական MDS դասընթացները հիանալի սկիզբ են: Մարտյե վան Էգոմոնդը, Ֆրանչեսկա Մորգանտեն և ես մեկը կազմակերպեցինք Նիդեռլանդներում MDS-ES-ի միջոցով, որը գրեթե չորս անգամ գերբաշխված էր, իսկ Պանամերիկյան և Ասիա-Օվկիանոսյան բաժիններում նմանատիպ սեմինարներ մեծ պահանջարկ ունեին: Դրանք սովորաբար տևում են երկու-երեք օր և կենտրոնանում են դողի, կտրուկ շարժումների, ֆունկցիոնալ խանգարումների և գործնական կիրառությունների վրա, ինչպիսին է ԷՄԳ-ն պարանոցային դիստոնիայի դեպքում: Մասնակիցներից շատերը տուն գնացին և դրանից հետո կազմակերպեցին իրենց սեփական լաբորատորիաները:  

Մենթորությունը նույնպես կարևոր է: Աջակցող կլինիկական նյարդաֆիզիոլոգը կարող է օգնել ձեզ արձանագրությունների, վերլուծական ծրագրերի և խնդիրների լուծման հարցում: 

Հարց. Կա՞ն պաշտոնական ուսումնական ռեսուրսներ, որոնք կտրամադրվեն ձեզ: 

Այո, շարժողական խանգարումների դեպքում MDS կլինիկական նյարդաֆիզիոլոգիայի ուսումնասիրության խումբը ներկայումս մշակում է կառուցվածքային ուսումնական ծրագիր: Առաջին փուլը կներառի վեց հիմնարար դասախոսություններ այնպիսի տեխնիկաների վերաբերյալ, ինչպիսիք են դողը և միոկլոնուսի գրանցումը, որին կհաջորդեն դեպքերի վրա հիմնված ցուցադրություններ, որոնք ցույց կտան, թե ինչպես պլանավորել և մեկնաբանել պոլիմիոգրաֆիան իրական հիվանդների մոտ: 

Նպատակը վստահություն ձևավորելն է. իմանալ, թե ինչ եք փնտրում և ինչու։ Նեյրոֆիզիոլոգիան պետք է դիտարկել որպես նյարդաբանական հետազոտության ընդլայնում, որը պետք է առաջնորդվի կլինիկական դատողությամբ, այլ ոչ թե կատարվի առանձին։ 

Հարց. Կան՞ արդյոք նյարդաֆիզիոլոգիայի վերաբերյալ տարածված սխալ պատկերացումներ: 

Անկասկած։ Որոշ ժամանակ, պատկերագրական և գենետիկական զարգացմանը զուգընթաց, շատերը էլեկտրաֆիզիոլոգիան համարում էին հնացած։ Սակայն դա փոխվում է։ Պատկերագրական և մոլեկուլային ախտորոշումը անգնահատելի են, սակայն դրանք միշտ չէ, որ ազդում են ֆունկցիայի կամ կլինիկական մեխանիզմների վրա։ 

Ի տարբերություն դրա, էլեկտրաֆիզիոլոգիան կարող է բացահայտել, թե ինչ է անում նյարդային համակարգը իրական ժամանակում, և դա անփոխարինելի է։ Այն վերածնունդ է ապրում, և դա ճիշտ է։ 

Հարց. Ուր եք տեսնում ոլորտի զարգացումը հաջորդ տասնամյակում։ 

Ես տեսնում եմ երկու հետաքրքիր ուղղություն.  

Նախ, մեքենայական ուսուցում և քանակական վերլուծություն. լավ կլինիկական ֆենոտիպավորման և էլեկտրաֆիզիոլոգիական տվյալների համադրումը կարող է նպաստել ախտորոշմանը և վերապատրաստմանը, հատկապես շարժման վերլուծության մեջ քիչ փորձ ունեցող բժիշկների համար: Պարզեցված ԷՄԳ-ի կամ աքսելերոմետրիայի նման գործիքները կարող են օգնել հեռակա կարգով հաստատել դողը կամ միոկլոնուսը (նույնիսկ տնային պայմաններում), ավելի արդյունավետ ուղղորդելով ուղեգրումները: Մի օր դուք կարող եք տեսնել, թե ինչպես է նման գործընթացը դառնում ավելի ավտոմատացված և օգնում բժիշկներին (ուղղորդված կլինիկական հարցով) հաստատել կամ հերքել իրենց կլինիկական կասկածները:  

Երկրորդ՝ խորը ուղեղի խթանում. փակ ցիկլով DBS համակարգերը և տեղային դաշտային պոտենցիալի գրանցումները էլեկտրաֆիզիոլոգիան վերադարձնում են թերապիայի առաջնային պլան: Դրանց զուգակցումը մակերեսային ԷՄԳ-ի հետ հնարավորություն է տալիս պատկերացում կազմել շարժիչ ելքի մասին՝ առաջարկելով ճշգրտության նոր մակարդակ: Սա շատ հետաքրքիր ժամանակաշրջան է նյարդաֆիզիոլոգիայի համար: 

Հարց. Վերջապես, ի՞նչ խորհուրդ կտաք նյարդաֆիզիոլոգիան ուսումնասիրող վաղ շրջանի բժիշկներին: 

Եթե ​​դուք սիրում եք ֆենոտիպավորում, շարժումը իսկապես դիտարկել և հասկանալ, ապա նյարդաֆիզիոլոգիան կհարստացնի ձեր կլինիկական կյանքը։ Այն ապահովում է ուղղակի հետադարձ կապ այն բանի միջև, ինչ դուք կարծում եք, որ տեսնում եք, և այն բանի միջև, ինչ օբյեկտիվորեն տեղի է ունենում։ 

Մի՛ վախեցեք սարքավորումներից։ Մի քանի սեանսից հետո այն դառնում է ինտուիտիվ։ Կենտրոնացեք ազդանշանների վրա, դիմեք փորձառու նյարդաֆիզիոլոգների կարծիքին և ձեռք բերեք գործնական փորձ։ Որքան շատ անեք դա, այնքան շատ կսովորեք։ Եվ եթե դա ձեզ դուր է գալիս, ակտիվորեն հետևեք դրան։ Այժմ ի հայտ են գալիս հստակ ուսուցման ուղիներ, և մենթորներ, որոնք պատրաստ են օգնել։ 

Եզրափակիչ նշում 

Պրոֆեսոր դե Կոնինգ Տեյսսենի մտորումները ընդգծում են, թե ինչպես է էլեկտրաֆիզիոլոգիան շարունակում զարգանալ ավանդական ախտորոշիչ գործիքից դեպի կլինիկական դատողության, կրթության և տեխնոլոգիայի դինամիկ գործընկեր: Ինչպես պրակտիկանտների, այնպես էլ հաստատված բժիշկների համար նյարդաֆիզիոլոգիան առաջարկում է նյարդային համակարգը գործողության մեջ տեսնելու և շարժման ինքնին ըմբռնումը խորացնելու եզակի միջոց: Հետաքրքիր է, որ կան մի քանի հնարավորություններ նյարդաֆիզիոլոգիայի վերաբերյալ գործնական և հիմնարար գիտելիքներ ձեռք բերելու MDS նախաձեռնությունների միջոցով, ուստի խնդրում ենք հետևել այս ռեսուրսներին և միջոցառումներին: 

 

ծլվլոց